摘要

為了對中國進展期原發性肝細胞癌患者的臨床診療進行精細化管理，解放軍總醫院第五醫學中心王福生院士領銜的專家團隊采用“德爾菲”共識形成法，制定了首個《中國晚期原發性肝癌精細化診療管理專家共識（2023年版）》。為了更有效傳播中國診療經驗，其英文版“Chinese expert consensus on refined diagnosis, treatment, and management of advanced primary liver cancer (2023 edition)”發表在Liver Research期刊。

原發性肝癌是我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因。針對原發性肝細胞癌患者不同的腫瘤特征、血管癌栓分級、遠處轉移以及肝功能狀態、門靜脈高壓、乙型肝炎病毒復制狀態等，結合患者的治療預后，界定了針對中國晚期原發性肝細胞癌患者的精細化分型標準及其相應優選治療方案推薦。共識旨在為一線臨床醫務人員提供更加詳細、科學、合理的個體化診療方案。

01 分型? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

推薦意見1：建議以肝功能Child-Pugh?B7?作為晚期肝癌精準化分型肝功能狀態的主要界限值（專家共識度95%）。

推薦意見2：建議采用程氏分型作為晚期肝癌PVTT?精準化分型的參考標準（專家共識度100%）。

推薦意見3：建議采用轉移/?復發病灶≤5個，累及器官≤2個作為肝癌寡轉移定義，為晚期肝癌精準化分型肝外轉移病灶性質界定和治療推薦的參考標準（專家共識度95%）。

推薦意見4：綜合上述證據，晚期肝癌精細化分型標準推薦如下：
Ⅲ?a1期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級（≤7分）合并門靜脈分支癌栓（I～Ⅱ型），腫瘤局限于半肝且數量≤3個，殘肝體積及肝功能足夠，無肝外轉移。
Ⅲ?a2期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級（≤7分）合并門靜脈分支癌栓（I～Ⅱ型），腫瘤數量>3，或超出半肝，無肝外轉移。
Ⅲ?a3期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級（≤7分）合并門靜脈分支癌栓（Ⅲ～Ⅳ型）/?腔靜脈癌栓患者，無肝外轉移。
Ⅲ?a4期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh B級（＞7分）合并門靜脈分支癌栓（I～Ⅳ型），腫瘤情況不論，無肝外轉移。
Ⅲ?b1期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級（≤7分）腫瘤情況不論、血管癌栓不論，肝外病灶寡轉移。
Ⅲ?b2期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級（≤7分）腫瘤情況不論、血管癌栓不論，肝外轉移且超出寡轉移。
Ⅲ?b3期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh B級（＞7分）腫瘤情況不論、血管癌栓不論，有肝外轉移。

02 Ⅲa期患者的分類管理? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

推薦意見5：肝功能Child-Pugh A級或B級（≤7分），腫瘤局限于半肝，數量≤3個，原發病灶可切除，殘肝體積及功能足夠，PVTT I～Ⅱ型，PS 0～1分的患者建議首選外科手術切除（專家共識度91%）。

推薦意見6：合并PVTT I～Ⅱ型的患者建議術前接受三維適形放療或術后行輔助性TACE、放療或系統抗腫瘤藥物延緩/?降低術后復發（專家共識度91%）。

推薦意見7：肝功能Child-Pugh A級或B級（≤7分），原發病灶不可切除、PVTT I～Ⅱ型、腫瘤數目>3，或超出半肝，PS 0～1分的患者優先推薦局部TACE治療，同時可聯合消融、放療及系統抗腫瘤藥物治療（專家共識度91%）。

推薦意見8：對于單純TACE療效欠佳的患者，應盡早開始TACE聯合系統抗腫瘤藥物治療（專家共識度?95%）。

推薦意見9：肝功能Child-Pugh A級或B級（≤7分），原發病灶不可切除、PVTT?Ⅲ～Ⅳ型，肝門區側支循環良好、PS 0～1分的患者可行HAIC治療（專家共識度?86%），聯合藥物治療及管理方案參照Ⅲ?b₂患者的系統治療部分。

推薦意見10：肝功能Child-Pugh A級或B級（≤7分），原發病灶不可切除、PS 0～?1分，PVTT?Ⅲ～Ⅳ型肝癌患者，原發病灶及門靜脈癌栓可行放療（專家共識度91%），聯合藥物治療及管理方案參照Ⅲ?b₂患者的系統治療部分。

推薦意見11：對于肝功能Child-Pugh B級（＞7分）晚期肝癌患者，建議首先恢復肝功能至Child-Pugh B7后再進行抗腫瘤治療，期間可應用阿可拉定抗腫瘤治療，或經肝病科專家參與的MDT會診后確定治療方案（專家共識度95%）。

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03 Ⅲb期患者的分類管理? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

推薦意見12：對于肝功能Child-Pugh A級或B級（≤7分），合并肝外寡轉移，建議積極行局部治療（專家共識度86%）。

推薦意見13：肝功能Child-Pugh A級或B級（≤7分）合并多處肝外轉移，首選全身系統治療為主，轉移灶局部治療需MDT討論后確定是否進行（專家共識度100%）。
推薦意見14：對于肝功能Child-Pugh B級（＞7分），合并肝外轉移，建議首先恢復肝功能至Child-Pugh B7后再進行抗腫瘤治療，期間可經MDT討論后選擇系統抗腫瘤藥物等治療（專家共識度100 %）。

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04?病毒相關晚期肝癌患者的抗病毒管理? ? ? ??

推薦意見15：HBV/HCV相關肝癌患者，HBsAg/HCV?RNA陽性患者均建議立即啟動抗病毒治療（專家共識度100%）。

推薦意見16：接受抗腫瘤治療的HBV、HCV相關肝癌患者有病毒再激活風險，建議治療過程中嚴密監測HBV?DNA、HCV RNA及肝功能狀態并及時調整抗病毒治療策略（專家共識度100%）。

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05 晚期肝癌合并門靜脈高壓的系統治療管理? ?

推薦意見17：對門靜脈高壓合并肝癌患者，既要考慮肝癌的治療，也應兼顧門靜脈高壓的管理。在系統治療選擇過程中，對于合并嚴重門靜脈高壓尤其食管-?胃底靜脈曲張嚴重伴紅色征患者，謹慎選擇含貝伐珠單抗的治療方案，其他靶向藥物需在醫生密切監控下酌情使用（專家共識度95%）。

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